Инсулинотерапия при диабете 1 и 2 типа

Первый раз инсулин был успешно применен для лечения диабета в далеком 1922 году. С того времени инсулинотерапия спасла жизни миллионов людей. С каждым годом совершенствуются препараты, средства и режимы их введения. Сейчас производится больше 50 видов инсулина, и продолжается разработка новых, более эффективных.

Цель инсулинотерапии – поддержание метаболизма углеводов на уровне, близком к тому, который предусмотрен природой. Для этого нужно не только максимально приблизить поступление препаратов инсулина в кровь к естественной секреции этого гормона, но и удерживать хорошие показатели длительное время, часто десятилетиями.

В каких случаях инсулинотерапия необходима

Инсулинотерапия применяется не только, когда собственный инсулин у больного полностью отсутствует, но и при недостаточной работе поджелудочной железы, при неэффективности сахароснижающих средств. Временно инсулин назначают на периоды повышенной потребности в гормоне. В настоящее время около 30 % болеющих сахарным диабетом вводят себе препараты инсулина.

Показания к инсулинотерапии:

1. 1 тип диабета, независимо от стажа заболевания и возраста больного.

2. Острые гипергликемические осложнения (тяжелый кетоацидоз, кома).

3. 2 тип диабета, когда обычное лечение не возможно:

• если подтверждена неэффективность низкоуглеводной диеты и сахароснижающих средств в максимально допустимых дозах;
• если имеются противопоказания к приему сахароснижающих препаратов: аллергическая реакция, почечная и печеночная недостаточность, болезни крови;
• в период беременности и вскармливания ребенка.

4. Сочетание сахарного диабета с другими заболеваниями:

• уменьшение массы тела ниже нормы, независимо от его причины;
• болезни пищеварения с нарушением всасывания;
• тяжелые воспалительные заболевания, особенно гнойные;
• рецидив хронических болезней;
• инфаркт миокарда;
• хирургические вмешательства.

5. Тяжелые осложнения диабета:

• диабетическая нейропатия, сопровождающаяся выраженной болью и существенно снижающая качество жизни;
• синдром диабетической стопы с обширными язвами или гангреной;
• ангиопатия, мешающая нормальному функционированию какого-либо органа, вплоть до его недостаточности;
• высокий уровень триглицеридов (>5.6) в сочетании с частыми гипергликемиями.

Резекция поджелудочной железы, если существенно пострадали бета-клетки.

В чем преимущество инсулинотерапии

Обычно обязательная инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа не оспаривается больными, так как на настоящее время это единственный вариант лечения. Этот тип заболевания характеризуется полным отсутствием синтеза в организме инсулина, без этого гормона сахар из крови не в состоянии проникнуть в клетки. В результате ткани голодают, а состав крови существенно меняется, что в скором времени приводит к коме, обычно кетоацидотической.

Все прочие рекламируемые методы, например, сода или стволовые клетки, не в состоянии вызвать выработку инсулина поджелудочной. Перспективные методы терапии диабета – подсаживание бета-клеток, выращенных в пробирке, и пересадка поджелудочной. Сейчас они не применяются на людях, т.к. находятся в стадии разработки.

При сахарном диабете 2 типа во время обнаружения заболевания инсулинотерапия требуется 5-10% диабетиков, через 10 лет — 80%. К сожалению, препараты инсулина вызывают у больных страх, поэтому они всеми силами пытаются оттянуть начало инъекций. Часто это происходит в ущерб собственному здоровью. Установлено, что переходить на инсулин нужно, если гликированный гемоглобин > 7 при использовании традиционных методов лечения.

Назначение инсулина в это время позволяет существенно снизить риск хронических осложнений диабета, а также остановить, а иногда и повернуть вспять, их прогрессирование. Больные на инсулинотерапии реже сталкиваются с острыми проявлениями гипергликемии, дольше сохраняют активность и работоспособность. В ответ на препараты инсулина у них усиливается секреция собственного гормона.

Грамотное использование современных препаратов дает возможность добиться нормального сахара крови, избежать гипогликемий, увеличения массы тела. Шприц-ручки с короткими тонкими иглами позволяют сделать инъекцию безболезненно. Уколы не придется делать так же часто, как диабетикам 1 типа, достаточно 1-2 введений инсулина в сутки.

Какие бывают виды

В наше время распространено 2 подхода к введению инсулина: традиционный и интенсивный, или физиологический, интенсифицированный.

Традиционная инсулинотерапия строится на дозах препарата, которые рассчитывает и корректирует врач. Пациенту остается только вовремя ввести нужное количество лекарства. Управлять сахаром крови он может только при помощи диеты: уменьшать объем углеводов для снижения глюкозы, увеличивать при гипогликемии. Как правило, результат такого контроля сахарного диабета далек от целевых показателей крови. В настоящее время этот режим введения инсулина считается устаревшим и применяется только к тем больным, которые не могут или не хотят рассчитывать дозировки самостоятельно.

Результаты интенсивной инсулинотерапии гораздо лучше. Например, риск ретинопатии снижается на 76%, нейропатии – 60%. Связано это с тем, что она ближе к естественной выработке гормона. Суть интенсивного получения инсулина – многократные инъекции, которые имитируют постоянную выработку гормона и увеличение синтеза в ответ на поступление в кровь глюкозы, при этом требуется частый контроль сахара глюкометром. Диета при интенсивной инсулинотерапии не требуется.

Самый современный способ доставки инсулина в кровь при сахарном диабете – инсулиновая помпа. Это устройство, которое может самостоятельно вводить гормон под кожу в микродозах, с заданной периодичностью. При помощи нее больной может вводить нужное количество препарата перед едой. Современные приборы способны сами следить за уровнем сахара и предупреждать, когда он выходит за пределы нормы. Интенсифицированная помповая инсулинотерапия обеспечивает лучшую компенсацию диабета по сравнению с другими режимами, но требует бережного обращения с прибором и дополнительного контроля глюкозы. Неудобства может причинять и постоянно находящаяся в теле игла для подачи инсулина.

Схема инсулинотерапии	Показания к применению	Недостатки
Традиционная	Пожилой возраст, сложности с усвоением информации, невозможность самоконтроля, склонность к тяжелым гипогликемиям.	Недостаточная компенсация сахарного диабета, строгая диета.
Интенсивная	Основной режим, рекомендуемый большинству диабетиков. Требует обучения расчету доз инсулина.	Частые инъекции, многократный мониторинг сахара.
Интенсивная помповая	Все больные, способные освоить расчет доз, спланировать физическую активность, проконтролировать работу прибора.	Цена прибора, необходимость первое время находиться под наблюдением врача.

• Наша статья о том, как расчитать дозировку инсулина — читайте тут

Особенности применения и терапии

Привычные схемы инсулинотерапии применяются не во всех случаях. При лечении детей и беременных женщин дозировка, принципы введения и контроля гликемии отличаются. У этих групп чувствительность к инсулину регулярно меняется, поэтому больные требуют более пристального врачебного наблюдения. Имеет свои особенности и применение инсулина для пациентов с психическими заболеваниями.

У детей

У детей основная особенность протекания сахарного диабета – склонность к гипогликемии при лечении инсулином. Причем частые снижения сахара для них опаснее, чем для взрослых, так как препятствуют нормальному умственному развитию, ухудшают физическое состояние, нарушают координацию движений, мешают учиться и контактировать со сверстниками.

Чтобы снизить количество гипогликемий, в диабетологии для детей приняты более высокие целевые показатели: уровень сахара ≤ 8 ммоль/л, гликированный гемоглобин < 8.

Потребность в инсулине на кг веса индивидуальна у каждого ребенка и может отличаться почти в 2 раза в разные периоды его развития: меньше в детском возрасте и при переходе во взрослую жизнь, больше – во время активного полового созревания.

Детям до 2 лет назначают традиционную инсулинотерапию. Если она дает хорошие результаты, ее применение может быть продлено до периода пубертата. Начиная с 12 лет, рекомендуется интенсивная схема. Постепенно дети учатся сами вводить себе гормон, измерять сахар и даже рассчитывать дозу. При этом контроль со стороны родителей обязателен.

Во время беременности

Высокий сахар у беременных женщин приводит к фетопатии плода, которая включает патологии внутренних органов, нервной системы, метаболизма. Нормальное развитие ребенка возможно только при хорошо компенсированном сахарном диабете, поэтому целевые показатели уровня глюкозы у беременных строже: 3,3-5,1, максимум 5,6 ммоль/л.

Как меняется инсулинотерапия при беременности:

• 1 тип. Наблюдаются частые колебания потребности в инсулине, поэтому нормальных сахаров можно добиться только тщательным контролем и регулярной корректировкой дозы. Предпочтительна интенсивная инсулинотерапия.
• 2 тип. Схема лечения принципиально меняется, так как при беременности сахароснижающие препараты противопоказаны. Единственное безопасное в это время средство – инсулин. Чаще всего для нормальной компенсации достаточно традиционной схемы. На инсулинотерапию желательно переходить еще во время планирования.
• Гестационный сахарный диабет. При назначении терапии учитывается степень повышения сахара. Обычно достаточно инъекций перед едой, но в тяжелых случаях может использоваться и интенсивная инсулинотерапия. Подробнее о гестационном диабете тут — http://diabetiya.ru/pomosh/gestacionnyj-saharnyj-diabet-pri-beremennosti.html

Направление психиатрии

В 1933 году, когда инсулин начал использоваться повсеместно, было замечено, что течение некоторых психических заболеваний становится легче после того, как больной пережил гипогликемическую кому. Вводили в кому при помощи неоднократных инъекций гормона, под постоянным наблюдением медиков. Метод инсулиношоковой терапии, как его назвали, представлял большую опасность для больного (смертность 2-5%). С появлением психотропных средств необходимость в инсулинотерапии отпала, к тому же многочисленные исследования не подтвердили ее эффективность. На западе лечение психозов инсулином в настоящее время не практикуется.

В России также применение инсулинотерапии было сильно ограничено. В настоящее время разрешено использовать такую терапию только для больных шизофренией с небольшим стажем болезни, не поддающейся лечению другими способами. Метод имеет огромный перечень противопоказаний и почти не применяется.

Правила лечения инсулином

Чтобы при помощи инсулинотерапии получить стойкую компенсацию сахарного диабета, нужно придерживаться определенных правил:

1. Схему лечения и начальные дозировки определяет только врач.
2. Больной должен пройти обучение и разобраться с правилами расчета хлебных единиц и инсулина.
3. До введения инсулина нужно ознакомиться с инструкцией к препарату, выяснить, какой он концентрации, за какое время до еды его нужно колоть.
4. Проверить, подходит ли шприц к инсулину. Посмотреть, какой длины игла и скорректировать в соответствии с этой информацией технику введения препарата.
5. Измерить глюкозу через 2 часа. В это время нельзя вводить дополнительные дозы препарата.
6. Обязательно вести дневник, в котором указаны количество и время ХЕ, дозы и вид инсулина, показатели гликемии.
7. Постоянно менять место укола, не тереть и не греть его.

Какие могут быть осложнения

Самые частые осложнения при применении инсулина – передозировки и возникающие вслед за этим гипогликемии. За год 10% диабетиков сталкиваются с серьезным понижением сахара до средней или тяжелой стадии гипогликемии. В основном это больные с плохой чувствительностью к низкой глюкозе или с нейропатией, которая мешает ощутить симптомы. Им рекомендуют чаще использовать глюкометр, в некоторых случаях повышают целевые показатели сахара и снижают дозу инсулина.

Определить гипогликемию легкой степени можно по следующим признакам:

• подташнивание;
• дрожь в конечностях;
• внутренняя дрожь или потягивающее чувство;
• голод;
• вялость;
• невозможность сосредоточиться.

Купировать такой приступ несложно, достаточно выпить сладкого чая или съесть пару конфет. Главное – вовремя его распознать.

Помимо гипогликемии, инсулинотерапия может стать причиной:

Осложнение	Характеристика	Лечение
Инсулинорезистентность	Выражается в ухудшении действия инсулина. Больному сахарным диабетом приходится повышать суточную дозу до 80 и более единиц. Обычно она связана с сопутствующим воспалительным или эндокринным заболеванием и проходит после его лечения.	Если инсулинорезистентность длительная, подбирают другой препарат инсулина, на который отсутствует реакция.
Аллергия на инсулин	Встречается исключительно редко (0,1%).	Проблема также решается заменой препарата на более современный.
Липодистрофия	Изменение жировой клетчатки на местах инъекции. Чаще это косметический дефект, но может наблюдаться и сильное воспаление.	Осложнение можно предотвратить, часто меняя места уколов и используя тонкие одноразовые иглы.
Отеки	Возникают при начале использования инсулина или существенном увеличении дозы.	Проходят самостоятельно через 3 недели.
Ухудшение зрения, пелена перед глазами	Наблюдается, когда долгое время был высокий сахар, а затем его снизили с помощью инсулина.	Избежать такого эффекта помогает постепенное снижение глюкозы до нормы. Эта проблема также проходит сама, как только организм приспособится к новым условиям.