При каком давлении назначают Энап и инструкция к препарату

Энап — действенное таблетированное средство, предназначенное для нормализации постоянно повышенного давления. Активный компонент лекарства, эналаприл, является самым популярным гипотензивным препаратом в России, Белоруссии, Украине. Он хорошо изучен, применяется не один десяток лет, эффективность подтверждена десятками исследований. ВОЗ включила эналаприл в перечень важнейших базовых лекарств. В этот список попадают только самые действенные, безопасные и при этом недорогие препараты, которые предназначены для лечения самых распространенных и опасных заболеваний.

Энап

Кому назначается препарат

Гипертония — общая проблема терапевтов, кардиологов, эндокринологов, нефрологов. Высокое давление — частый спутник диабета и метаболического синдрома, важнейший фактор возникновения патологий сердца и сосудов. Опасно даже незначительное повышение давления выше целевого уровня, особенно для больных с высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений. При давлении выше 180/110 риск повреждения сердца, головного мозга, почек увеличивается в десятки раз.

Гипертония — хроническое состояние, поэтому больные должны ежедневно принимать лекарства на протяжении всей жизни. При каком давлении начинать пить таблетки, зависит от сопутствующих заболеваний. У большинства людей критичным уровнем считается 140/90. Для диабетиков он ниже — 130/80, что позволяет защитить один из самых уязвимых органов у этих больных — почки. При почечной недостаточности давление желательно держать немного пониженным, поэтому таблетки начинают пить, начиная с уровня 125/75.

Как правило, таблетки Энап назначают в начале болезни, сразу после выявления повышенного давления. Препарат позволяет снизить уровень верхнего, систолического, давления на 20, а нижнего, диастолического, на 10 единиц. Такое снижение дает возможность нормализовать давление у 47% пациентов. Разумеется, речь идет об усредненных показателях. Тем больным, которые не достигли целевого уровня, дополнительно назначают еще 1-2 гипотензивных лекарства.

Согласно инструкции, таблетки Энап применяют в следующих случаях:

  1. Основное показание к применению препарата Энап — артериальная гипертония, то есть хронически повышенное давление. Эналаприл считается одним из классических средств от гипертонии, поэтому во многих клинических исследованиях новые препараты сравнивают по эффективности именно с ним. Установлено, что уровень снижения давления при лечении Энапом примерно такой же, как и при приеме других гипотензивных однокомпонентных средств, в том числе и самых современных. На настоящий момент ни одно из лекарств не является более эффективным, чем другие. Врачи, выбирая определенные таблетки от давления, в основном руководствуются их дополнительными свойствами и уровнем безопасности для конкретного больного.
  2. Энап обладает кардиопротективным действием, поэтому назначается при болезнях сердца: уже выявленной сердечной недостаточности, высоком риске недостаточности у пациентов с гипертрофией левого желудочка. По отзывам кардиологов, применение Энапа и его групповых аналогов у таких больных позволяет снизить смертность, уменьшить частоту госпитализаций, замедлить прогрессирование болезни, в некоторых случаях улучшает переносимость физических нагрузок, снижает выраженность симптомов. Риск летального исхода у пациентов, которые снижают давление Энапом или комбинацией Энапа с диуретиками, на 11% ниже, чем у тех, кто для контроля гипертонии применяет только диуретики. При сердечной недостаточности лекарство чаще назначается в высоких дозах, реже в средних.
  3. Энап имеет антиатеросклеротические свойства, поэтому рекомендуется при коронарной ишемии. Его прием при ИБС позволяет на 30% уменьшить риск инсульта, на 21% — риск смерти.

Как действует лекарство

Действующее вещество таблеток Энап — эналаприла малеат. В исходном виде оно не имеет фармакологического действия, поэтому относится к пролекарствам. Эналаприл абсорбируется в кровь и с ней переносится в печень, где и превращается в эналаприлат — вещество, обладающее выраженными гипотензивными свойствами. В кровь проникает около 65% эналаприла, в эналаприлат превращается 60% от попавшего в печень. Таким образом, общая биодоступность препарата составляет около 40%. Это довольно хороший результат. Например, у лизиноприла, который активен еще в таблетке и не требует вмешательства печени, этот показатель составляет 25%.

Степень и скорость всасывания эналаприла и превращения его в эналаприлат не зависит от наполненности ЖКТ, поэтому можно не беспокоиться, принимать до еды или после этот препарат. В обоих случаях максимальный уровень активного вещества в крови будет достигнут спустя 4 часа со времени приема.

Энап не является скоропомощным быстродействующим лекарством, его нежелательно принимать для купирования гипертонического криза. Зато при регулярном приеме он показывает стабильный выраженный эффект. По отзывам пациентов, принимавших препарат, скачки давления на Энапе случаются довольно редко. Чтобы таблетки заработали в полную силу, их нужно пить минимум 3 дня без перерывов примерно в одно время.

Около 2/3 эналаприла выводится с мочой, 1/3 — с калом. При почечной недостаточности выведение может быть затруднено, концентрация эналаприла в крови возрастает, поэтому больным может потребоваться уменьшение дозировки ниже стандартной.

По групповой фармакологической принадлежности вещество эналаприл относится к ингибиторам АПФ. Оно было изобретено в 1980 году и стало вторым в своей группе после каптоприла. Действие Энапа подробно описано в инструкции по применению. Оно направлено на подавление системы регуляции давления — РААС. Препарат блокирует ангиотензинпревращающий фермент, который необходим для образования ангиотензина II — гормона, сужающего сосуды. Блокада АПФ приводит к расслаблению мускулатуры периферических сосудов и снижению давления. Помимо гипотензивного действия, Энап влияет на синтез альдостерона, антидиуретического гормона, адреналина, уровень калия и ренина в крови, поэтому лекарство имеет немало полезных для гипертоников свойств, не считая снижения давления:

  1. Гипертония вынуждает левый желудочек (основную камеру сердца) работать интенсивнее, что часто приводит к его расширению. Утолщенные, потерявшие эластичность стенки сердца увеличивают вероятность аритмии и сердечной недостаточности в 5 раз, инфаркта в 3 раза. Таблетки Энап способны не только предотвратить дальнейшую гипертрофию левого желудочка, но и вызвать ее регресс, причем этот эффект наблюдается даже у пожилых гипертоников.
  2. Среди всех групп препаратов от давления Энап и другие ингибиторы АПФ обладают наиболее выраженным нефропротективным действием. При гломерулонефритах, диабетической нефропатии любой стадии лекарство задерживает развитие поражения почек. Длительное (наблюдения велись в течение 15 лет) лечение эналаприлом предотвращает нефропатию у диабетиков с микроальбуминурией.
  3. Те же процессы, что и в левом желудочке (расслабление, снижение нагрузки), при применении Энапа происходят во всех сосудах. В результате функции эндотелия постепенно восстанавливаются, сосуды становятся крепче и эластичнее.
  4. Менопауза у женщин часто приводит к появлению гипертонии или увеличению тяжести уже имеющейся. Причина этому — дефицит эстрогенов, который приводит к увеличению активности АПФ. Ингибиторы АПФ имеют схожее с эстрогеном влияние на РААС, поэтому широко применяются у женщин в постменопаузе. По отзывам, таблетки Энап у данной категории больных не только хорошо снижают давление и легко переносятся, но и ослабляют климактерический синдром: снижают утомляемость и возбудимость, повышают либидо, улучшают настроение, убирают приливы и потливость.
  5. Хронические болезни легких могут приводить к легочной гипертонии. Энап у таких пациентов позволяет уменьшить легочное давление, увеличить выносливость, предотвратить сердечную недостаточность. За 8 недель приема среднее снижение давления составляет 6 единиц (с 40,6 до 34,7).

Форма выпуска и дозировка

Производитель Энапа — международная компания КРКА, которая выпускает лекарства-дженерики. Энап является аналогом оригинального эналаприла, производимого компанией Мерк под торговой маркой Ренитек. Интересно, что популярность и объемы продаж у Энапа в России существенно выше, чем у Ренитека, несмотря на то, что цена препаратов почти одинакова.

Эналаприла малеат, фармацевтическую субстанцию для лекарства Энап, делают в Словении, Индии и Китае. На заводах компании введен многоступенчатый контроль качества, поэтому независимо от места производства эналаприла готовые таблетки имеют одинаково высокую эффективность. Штамповка и упаковка таблеток осуществляется в Словении и России (завод КРКА-РУС).

Энап имеет несколько дозировок:

Дозировка, мг Сфера применения по инструкции
2,5 Начальная дозировка при сердечной недостаточности, для больных на гемодиализе. Лечение пожилых пациентов начинают с 1,25 мг (половина таблетки).
5 Начальная доза при легкой гипертонии, а также у больных с высоким риском падения давления: при дегидратации (возможна, если больной снижал давление диуретиками), реноваскулярной гипертонии.
10 Начальная доза при гипертонии средней степени. Обычная доза при почечной недостаточности, если СКФ ниже нормы, но выше 30.
20 Средняя дозировка, которая обеспечивает целевые уровни давления у большинства гипертоников, назначается чаще всего. Предельно допустимая суточная доза Энапа — 40 мг.

Помимо однокомпонентного Энапа КРКА выпускает комбинированные лекарства с эналаприлом и диуретиком гидрохлоротиазидом (Энап-Н, Энап-НЛ) в трех вариантах дозировки.

От чего помогает комбинированное лечение Энапом-Н:

  • снижает давление у гипертоников, у которых одно гипотензивное средство не дает нужного эффекта;
  • уменьшает выраженность побочных эффектов. Эналаприл можно принимать в меньшей дозе, если добавить к нему диуретик;
  • комбинированные таблетки Энап-Н гарантированно работают 24 и более часов, поэтому они показаны пациентам, у которых действие эналаприла ухудшается к концу суток.

Эналаприл с гидрохлоротиазидом — одно из самых рациональных и эффективных сочетаний. Эти вещества взаимно дополняют друг друга, в результате чего их действие усиливается, а риск побочек падает.

Есть в линейке Энапов и скоропомощный препарат, который выпускается в виде раствора. Его используют врачи для — снижения давления при кризе. В отличие от таблеток, Энап-Р не является пролекарством. Его действующее вещество — эналаприлат, он начинает действовать сразу же после внутривенного введения, максимальная концентрация достигается уже спустя 15 минут.

Все варианты выпуска таблеток Энап:

Название Форма выпуска Показания Активные вещества
эналаприл, мг гидрохлоротиазид, мг
Энап Таблетки Гипертония, ежедневный прием. 2,5; 5; 10 или 20
Энап-Н 10 25
Энап-НЛ 10 12,5
Энап-НЛ20 20 12,5
Энап-Р раствор, вводится внутривенно Гипертонический криз, экстренно при невозможности приема таблеток. 1,25 мг эналаприлата в 1 капсуле (1 мл)

Как правильно принимать

Инструкция по применению Энапа не содержит указаний, когда принимать: утром или вечером, данные таблетки. Врачи обычно назначают утренний прием, чтобы препарат успешно компенсировал физическую активность, стрессы и другие нагрузки. Однако есть данные, что к концу суток действие эналаприла ухудшается. Несмотря на то, что снижение эффекта считается незначительным (максимум 20%), у некоторых пациентов в предутренние часы может повышаться давление.

Проверьте себя: измерьте давление утром, до приема таблетки. Если оно выше целевого уровня, придется скорректировать лечение, т.к. гипертония в предутренние часы наиболее опасна с точки зрения развития осложнений на сосуды и сердце. В этом случае прием Энапа стоит перенести на вечер или послеобеденное время. Второй вариант — перейти с Энапа на Энап-Н.

Регулярность применения лекарства имеет решающее значение для контроля гипертонии. Энап пьют ежедневно, не допуская перерывов. Препарат накапливается в организме несколько дней, прежде чем его действие станет максимальным. Поэтому даже один пропуск может провоцировать длительный (до 3 дней), но обычно незначительный подъем давления. Имеет значение не только регулярность, но и одно и то же время приема. Согласно исследованиям, лучшие результаты Энап дает у пациентов, которые принимали таблетки по будильнику, не допуская отклонения от графика более 1 часа.

По инструкции прием Энапа начинают с начальной дозировки, которую определяет врач с учетом уровня давления и наличия других заболеваний. Чаще всего в качестве начальной дозы принимают 5 или 10 мг. После первой таблетки несколько раз в день измеряют давление, результаты записывают. Если целевой уровень давления (140/90 или ниже) не достигнут или есть скачки давления, дозировку немного увеличивают спустя 4 дня. На подбор дозы обычно требуется около месяца. Энап имеет широкий выбор дозировок. К тому же все таблетки, начиная с 5 мг, снабжены насечкой, то есть их можно делить пополам. Благодаря этому дозу можно подобрать максимально точно.

Для многих пациентов цена лечения гипертонии имеет важное, а иногда и определяющее значение. Энап относится к доступным препаратам даже при приеме в максимальной дозировке. Средняя цена месячного курса, рассчитанная по отзывам пациентов, составляет 180 руб. Другие ингибиторы АПФ ненамного дороже, например, периндоприл того же производителя (Перинева) обойдется в 270 руб.

Сколько стоит Энап:

Название Таблеток в пачке, шт. Средняя цена, руб.
Энап 2,5 мг 20 80
60 155
5 мг 20 85
60 200
10 мг 20 90
60 240
20 мг 20 135
60 390
Энап-Н 20 200
Энап-НЛ 20 185
Энап-НЛ20 20 225

Возможные побочные эффекты

По результатам клинических исследований ученые оценивают переносимость Энапа как хорошую. Однако гипотензивное действие препарата провоцирует появление некоторых побочных эффектов, поэтому начинать лечение надо с повышенной осторожностью. Принимать первые таблетки нельзя, если организм обезвожен из-за диареи, рвоты, недостаточного потребления воды и соли. В течение недели не рекомендуются чрезмерные нагрузки, нахождение на жаре, вождение автомобиля, работа на высоте.

Побочные действия Энапа согласно инструкции:

Частота, % Побочные действия Дополнительная информация
более 10 Кашель Сухой, приступами, усиливается в положении лежа. Является общим побочным эффектом для всех ингибиторов АПФ. Не оказывает негативного влияния на органы дыхания, но может серьезно ухудшить качество жизни. Риск выше у гипертоников женского пола (в 2 раза по сравнению с мужским), при сердечной недостаточности.
Тошнота Обычно связана с резким снижением давления в начале лечения. Долгое время сохраняется редко.
до 10 Головная боль Как правило, наблюдается у больных с длительной нелеченной гипертонией при снижении привычного давления до нормального. Исчезает по мере приспособления организма к новым условиям.
Изменения вкуса По отзывам, чаще появляются металлический и сладкий привкусы, реже – ослабление вкуса, жжение на языке.
Гипотония Возможен обморок, нарушения сердечного ритма. Обычно наблюдается в первую неделю лечения. Риск чрезмерного падения давления выше у пожилых гипертоников и у пациентов с болезнями сердца.
Аллергические реакции Сыпь или ангионевротический отек лица, реже – гортани. Риск выше у негроидной расы.
Диарея, усиление газообразования Могут быть вызваны локальным отеком тонкого кишечника. Неоднократное появление побочного эффекта говорит о непереносимости Энапа. В этом случае инструкция по применению советует заменить Энап препаратом, который не относится к ингибиторам АПФ.
Гиперкалиемия Снижение потерь калия – следствие механизма действия Энапа. Гиперкалиемия может возникать при болезнях почек и избыточном поступлении калия с пищей.
до 1 Анемия У большинства пациентов, принимающих таблетки Энап, незначительно снижаются гемоглобин и гематокрит. Серьезные анемии возможны при аутоиммунных болезнях, при приеме интерферона.
Нарушение работы почек Чаще всего бессимптомное и обратимое. Редко возможна функциональная почечная недостаточность. Стеноз почечной артерии, НПВС, сосудосуживающие препараты повышают риск.
до 0,1 Нарушение функций печени Обычно заключается в нарушении образования и выведения желчи. Самый частый симптом — желтуха. Некроз клеток печени встречается исключительно редко (пока описано 2 случая).

Противопоказания к применению

Перечень строгих противопоказаний к приему Энапа:

  1. Гиперчувствительность к эналаприлу/эналаприлату и другим препаратам, относящимся к ингибиторам АПФ.
  2. Ангионевротический отек после применения вышеперечисленных лекарств.
  3. При диабете и патологии почек противопоказанием является прием Энапа с алискиреном (Расилез и аналоги).
  4. Гиполактазия, т.к. в таблетке содержится моногидрат лактозы.
  5. Гематологические заболевания — тяжелая анемия, порфириновая болезнь.
  6. Кормление грудью. Эналаприл в небольших количествах проникает в молоко, поэтому может провоцировать снижение давления у ребенка.
  7. Детский возраст. Применение эналаприла изучалось на ограниченной группе детей старше 6 лет, относительно безопасным был признан прием 2,5 мг в сутки. Разрешение на использование Энапа у детей не получалось, поэтому в его инструкции детский возраст отнесен к противопоказаниям.
  8. Беременность. Во 2 и 3 триместрах Энап противопоказан, в 1 триместре не рекомендован.

Прием таблеток Энап женщинами фертильного возраста требует особой осторожности. Все время лечения необходимо применять эффективные методы контрацепции. Если беременность все же наступила, препарат отменяют сразу после ее выявления. Прерывания беременности не требуется, так как риск для эмбриона, не достигшего 10 недели развития, низок.

Инструкция по применению предупреждает: если Энап принимался во 2 триместре, высок риск маловодия, нарушения работы почек плода, неправильного формирования костей черепа. Чтобы принять решение о продолжении беременности, понадобятся УЗИ почек, черепа, определение количества амниотической жидкости. У новорожденного, мать которого принимала при беременности Энап, велик риск гипотонии.

Энап и алкоголь сочетать нежелательно. Даже при однократном приеме этанол у больного, принимающего гипотензивные средства, может вызвать резкое падение давления. Обычно развивается ортостатический коллапс: давление быстро снижается при смене позы. У гипертоника темнеет в глазах, возникает сильное головокружение, возможен обморок. При неоднократных злоупотреблениях совместимость алкоголя с препаратом еще хуже. Из-за интоксикации у больного возникает хронический спазм сосудов, который приводит к повышению давления. Спазм сохраняется около 3 дней после последнего приема этанола.

Аналоги и заменители

Зарегистрированных в РФ таблеток с идентичным составом наберется не один десяток. Среди гипертоников наиболее популярны следующие полные аналоги препарата Энап:

  • швейцарский Эналаприл Гексал от фармкомпании Сандоз;
  • Эналаприл ФПО российского производителя Оболенское;
  • российский Эналаприл от Изварино и Озон;
  • Эналаприл Renewal компании Обновление;
  • Эналаприл от Хемофарм, Сербия;
  • венгерский Эднит, Гедеон Рихтер;
  • немецкий Берлиприл, БерлинХеми;
  • Ренитек, Мерк.

Этими лекарствами можно заменить Энап в любой день, консультации врача не требуется. Главное — принимать новый препарат в той же дозе и с той же периодичностью. Самый дешевый препарат из данного списка — Эналаприл Renewal, 20 табл. по 20 мг стоят всего 22 рубля. Самый дорогой — Ренитек, 14 табл. по 20 мг обойдутся в 122 рубля.

Если ингибиторы АПФ вызывают аллергию, заменителями Энапа могут быть гипотензивные таблетки из других групп. Определенное лекарство выбирает лечащий врач после оценки состояния гипертоника. Согласно рекомендациям ВОЗ, назначают диуретики (самые популярные — гидрохлоротиазид и индапамид), антагонисты кальция (амлодипин) или бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол). Сартаны нежелательны, так как они близки по принципу действия к Энапу и могут спровоцировать повторную аллергическую реакцию.

При наступлении беременности вместо Энапа назначают другие гипотензивные средства. Применяются только те таблетки, безопасность которых для плода доказана. Как правило, это довольно старые препараты. Лекарством первой линии считается метилдопа (Допегит). Если его по каким-то причинам назначить нельзя, выбирают атенолол или метопролол.

Сравнение с похожими препаратами

Химические формулы ингибиторов АПФ имеют мало общего. Удивительно, что действие этих веществ на организм почти идентично. Механизм работы, перечни нежелательных действий и даже противопоказания у них максимально близки. Гипотензивная эффективность тоже оценивается учеными как одинаковая.

Тем не менее, некоторые различия у ингибиторов АПФ все же существуют:

  1. Прежде всего, отличаются дозировки. При переходе с Энапа на групповой аналог дозу придется подбирать заново, начиная с минимальной.
  2. Каптоприл нужно пить натощак, а остальные препараты из группы — независимо от времени еды.
  3. Самые популярные эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл выводятся преимущественно через почки, поэтому при почечной недостаточности высок риск их передозировки. В выведении трандолаприла и рамиприла почки участвуют в меньшей степени, до 67% вещества метаболизируется в печени.
  4. Большая часть ингибиторов АПФ, включая эналаприл, является пролекарствами. Они работают хуже при болезнях печени и ЖКТ. Каптоприл и лизиноприл – изначально активные, их действие не зависит от состояния пищеварительной системы.

Выбирая конкретный препарат, врач учитывает не только эти нюансы, но и доступность лекарства. Если вам назначен Энап и он хорошо переносится, менять его на другие таблетки не рекомендуется. Если Энап не обеспечивает стабильного контроля давления, в схему лечения добавляют еще одно гипотензивное средство.

Отзывы пациентов

Отзыв Михаила. Пользуюсь Энапом много лет, подошел он мне идеально: никаких побочек, всегда нормальное давление. Пачка всегда со мной и в отпуске, и в командировках. Единственное неудобство – подбор дозы занял довольно много времени. Приходилось постоянно мерить давление и следить за самочувствием. За 3 недели давление дважды поднималось до высоких цифр. С 5 мг дозу подняли до 20 мг, ее пью уже 7 лет. Привыкания нет, таблетки действуют, как и раньше.
Отзыв Светланы. Энап-НЛ начала пить по совету врача вместо Ко-ренитека, который неожиданно пропал из аптек. Состав у этих таблеток абсолютно одинаков, а вот по цене Энап выигрывает почти в 2 раза. Новое лекарство подошло мне лучше. Ко-ренитек вызывал сухой кашель. Жить он не мешал, скорее, напрягал морально. На Энап-НЛ такой реакции нет. В целом таблетки переносятся хорошо, держат давление в очень маленьком промежутке: верхнее – от 130 до 135, нижнее от 80 до 85. Главный их недостаток – мочегонное действие в первые 3 часа. Чтобы избежать неудобств, прием Энапа перенесла на обеденное время. К выходу с работы все успевает вывестись. Если приходится куда-нибудь уехать, одну таблетку можно пропустить без подъема давления. Правда, на следующий день возможны небольшие отеки.
Отзыв Ольги. Идеальное средство для снижения давления подобрать очень сложно. Энап я пробовала, но проверку он не прошел. Хороший эффект был в первые 2 недели, потом давление начало понемногу расти. Перешла на Энап-НЛ, давление на нем было нормальным 3 месяца, а потом начались побочные эффекты: сухость во рту, головокружение, тошнота, проблема с засыпанием. Сейчас пью лекарство совсем с другими действующими веществами, пока все нормально.

Оцените статью
 
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...

Выскажитесь или дайте свой совет

Следи за нами в FaceBook.
Все новые статьи и много уникального!
Спасибо, не показывайте мне эту штуку больше!
Друг, не уходи!
Вас мучает высокое давление?
Не доводите до инсульта! Ваше давление всегда будет 120/80, используя только... Читать статью специального корреспондента
Почитать еще...
Лозап — при каком давлении и как правильно принимать
Инструкция к препарату Норваск, побочные эффекты и отзывы
Инструкция к препарату Лозап Плюс и отзывы кардиологов
Правила применения препарата от давления Коронал
Таблетки Козаар — инструкция, отзывы кардиологов и пациентов
Использование препарата Блоктран, его плюсы и минусы
При каком давлении и как правильно принимать Амлодипин
Подробная инструкция по применению препарата Клонидин
Диован 80 и 160 мг: как правильно принимать, противопоказания и отзывы
Валсартан 80, 160: правила применения и отзывы пациентов
Показания к применению Верапамила, инструкция и отзывы
Вальсакор 80, 160, 320: инструкция, заменители, отзывы врачей
Как правильно принимать препарат Индап и безопасен ли он?
Андипал: при каком давлении принимать, инструкция и отзывы
Подробная инструкция по использованию препарата Занидип
Показания к применению Верошпирона, инструкция и отзывы кардиологов
При каком давлении можно принимать Капотен: инструкция и отзывы
Показания к применению Диувера и подробная инструкция
Индапамид — проверенный препарат от высокого давления
Правила приема таблеток от давления Нолипрел и отзывы пациентов